首部医保基金监管方面的法规即将出台

国家医疗保障局公布《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》(下称《征求意见稿》)，征求意见稿对医保基金监管机构、形式、内容、法律责任等进行了明确，在监管方式中引入信用管理，情节严重的违法违规行为将被列入失信联合惩戒对象名单。

在业内人士看来，这标志着首部医保基金监管方面的法规即将出台。其中，对定点医药机构与协议药师的监督与管理进行了规定，还首次对参保人个人义务进行了规定，同时也明确了惩罚措施。

上述“惩戒”中一个重点方向便是打击“骗保”行为。而在国家医疗保障局重点打击“骗保”的同时，各地方力度也不减。如4月13日，广西“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动启动；安徽省霍邱县要求所有医保协议零售药店在4月16日前将化妆品、生活用品等非医疗物品全部下架，凡到期未下架的，一律不再续签服务协议。

在北京鼎臣管理咨询有限责任公司创始人史立臣看来，此前骗保处罚力度不构成威慑力也是骗保屡禁不止的原因，而且医保基金的落实和管理涉及多个部门，一旦涉及多部门就会出现互相推卸和扯皮的情况，而随着国家医疗保障局的成立以及各项政策的推进，这一问题将逐渐得到解决。

监管加码

国家医疗保障局成立之后，相应在机构设置中设立了“基金监管司”，目的就在于加强医保基金监管，进而全面推进我国医疗保障的监管制度建制。《征求意见稿》显示，其包括的范围有职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等专项基金。

国家医疗保障局表示，出台上述《征求意见稿》是为加强医疗保障法制建设，规范医疗保障基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益。

征求意见稿提出，医疗保障行政部门对医疗保障监督执法机构、经办机构、定点医疗机构和定点零售药店、协议管理医师药师、参保人员及医疗救助对象遵守医疗保障法律法规的情况实施监管，并对监管方式、监管内容等进行明确。

根据征求意见稿，医疗保障行政部门根据违法违规情形有权作出警告、没收违法所得并处违法数额二倍以上五倍以下罚款、责令经办机构中止或解除医(药)师服务资格、责令经办机构中止或解除医保服务协议、纳入失信联合惩戒对象名单、移送有关行政部门等处罚。

《征求意见稿》提出，医疗保障经办机构不得组织或参与伪造变造证明材料骗取、侵占、挪用医疗保障基金。定点医药机构及其工作人员提供医疗保障服务，纳入协议管理的定点医疗机构执业医师(含可单独执业的助理执业医师)及药师、定点零售药店执业药师提供医疗保障医药服务，均不得伪造变造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金。

值得注意的是，《征求意见稿》首次对参保人个人义务进行了明确规定，包括持本人医疗保障有效凭证就诊、购药并主动出示接受查验，不得将本人医疗保障有效凭证出租(借)给他人；不得伪造变造证明材料骗取医疗保障基金等。

对于骗保的个人，若将医疗保障凭证出租出借骗保的，将暂停联网结算待遇不超过12个月，视情节严重程度处二倍以上五倍以下罚款。若伪造变造票据、处方、病例等骗保，将暂停联网结算待遇不超过12个月，并处违法数额5倍罚款，涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

本次意见监管机构包括国务院及地方各医疗保障行政部门、监督执法机构，以及符合相关条件的第三方机构，检查方式包括飞行检查、智能监控、举报奖励、人大监督、社会监督等。

在史立臣看来，骗保处罚力度不构成威慑力也是骗保屡禁不止的原因，而如果直接吊销资质，肯定没有零售药店再敢轻易冒险。国家医疗保障局现在进行统筹，将改善以往各部门互相扯皮的状态，可以对医疗保障基金统一管理。

打击“骗保”风暴掀起

4月15日，一位医药行业资深人士表示，从此次出台的《征求意见稿》看，其中重点是对于违规使用医疗保障金的处罚力度，这也是国家医疗保障局成立以来的政策延续，亦是为创新药等腾挪出更多的医保空间。

2月28日，国家医疗保障局公布了2018年医疗保障领域主要指标情况数据显示，截至2018年末，共追回医保资金10.08亿元。各地共检查定点医药机构27.20万家，查处违约违规违法机构6.63万家，其中解除医保协议1284家、行政处罚1618家、移交司法机关127家。

而在国家医疗保障局官网中地方医保新闻一栏，“欺诈骗保”也是高频词汇。

实际上，在国家医疗保障局出台上述《征求意见稿》的同时，各地方也在积极打击“骗保”，尤其是针对零售药店中用医保卡套现或购买非医疗物品的行为。为了防止“医保卡”变身“购物卡”，安徽、河北等全国多地已经将食品及日用百货等非医疗品撤出药店经营范围。套刷医保基金倒卖非药品，受到重点检查。

如安徽省出台了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，鼓励社会各界举报欺诈骗保行为。举报核实后，最高可奖励10万元。涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为包括：盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出等。

安徽省霍邱县召开全县动员会，决定在全县范围内开展医保协议零售药店规范经营签约专项行动，要求所有医保协议零售药店要在4月16日前将化妆品、生活用品等非医疗物品全部下架，凡到期未下架的，一律不再续签服务协议。

4月15日上午，泰州市医保局工作人员对药店进行检查，检看其是否有违规使用医保卡购买保健品的行为。据了解，医保定点药店只允许经营药品、“械字号”医疗器械、“消字号”医用消毒类用品、“保健食品”标志保健类的商品，除此以外都不能经营。

对于用医保卡套现等行为，中央财经大学保险学院教授刘钧指出，每个人一个账户，管理成本是相当高的，容易处于松散管理状态；当个人账户积累增多，这部分钱易导致定点药店用医保卡刷食品、日用品等行为用来套现。

不过，也有零售药店行业人士指出，在零售药店套刷医保卡这一问题上，药店只是充当了其中一个角色，提供了套刷医保卡的环境，真正决定使用医保卡的还是进店的顾客。究其原因，一方面是法律意识的淡薄，另一方面则是医保卡个人账户有效使用率不高，资金滞冗严重。

上述零售药店行业人士称，管理部门或放开个人使用限制，提高个人账户资金的使用效率，也将有助于从根本上杜绝“套刷”“套现”乱象。

如2019年2月，四川省医疗保障局等四部门印发《关于完善城镇职工基本医疗保险个人账户使用有关政策的通知》，调整、完善了城镇职工个人账户使用的有关政策，个人账户资金在原支付范围基础上，可扩大用于支付职工本人及其配偶、夫妻双方父母、子女的费用。