关于《吉林省进一步深化基本医疗保险支付制度改革的实施方案》的政策解读
一、《实施方案》的出台背景
2017年6月20日，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。省政府领导对贯彻国务院文件精神，做好当前及今后一段时期深化医疗保险支付制度改革工作高度重视，责成省人社厅牵头会同省卫计委、省财政厅、省物价局、省中医药管理局等部门制定我省支付制度改革实施方案。
二、《实施方案》的起草过程
在前期调研论证的基础上，省人社厅会同省卫计委、省财政厅、省物价局、省中医药管理局等4个部门单位，于9月初形成了《方案》初稿。在制定过程中，广泛征求了公众和基层相关部门意见，同时还举办专家论证暨风险评估会，向经办机构及医疗机构、高校等专家征求意见。然后向省政府决策咨询委员会办公室和省政府法制办公室申请出台文件合法性审查，并通过了合法性审查。
三、《实施方案》的主要内容
《方案》共分三个部分。
第一部分：总体要求
包括指导思想、基本原则、改革目标方面内容。
第二部分：深化改革内容
包括加强医疗保险基金预算管理、完善医疗保险基金总额控制、实行多元复合式医疗保险支付方式、完善弹性结算办法、强化医疗保险对医疗服务行为的监管、完善医疗保险支付政策、健全支付制度管理机制、推进医药和医疗服务价格改革、加快医疗保险管理信息系统建设、加强医疗服务规范化管理等十个方面内容。
第三部分：组织实施
包括加强组织领导、明确部门职责、认真抓好落实、做好评估宣传等四个方面内容。
四、创新性政策措施
《方案》结合吉林省实际，参照其他省的经验，对国务院提出的政策、措施和要求进行了深化细化，提出了一些创新性的政策措施，体现了吉林特色。
“一个目标”就是在主要目标上，比国家提出的目标更具体、含义更丰富，将国家提出的深化支付方式改革上升为深化支付制度改革，特别是对医保支付制度改革的内容内涵进行了准确定位，即以基金预算下总额控制为基础，以复合式支付方式、弹性结算为核心，以医疗服务监管与评价为保障的结构规范、机制完善、覆盖全面的医疗保险支付制度体系。
“五个层级”就是在改革内容上，明确了支付制度改革的五个层级，即加强基金预算管理、完善医保总额控制、实行多元复合式支付方式、完善弹性结算办法和强化医保对医疗服务行为监管，主要考虑是突出改革的完整性和体系化，而非单纯强调其中一个环节——支付方式改革。
“七个机制”就是在工作机制上，提出了谈判协商机制、风险分担机制、激励约束机制、质量评价机制、宏观调控机制、信息公开机制以及医院绩效评价和内部绩效分配机制。其中，协商谈判机制和激励约束机制是国家55号文中明确提出的，其他五项机制虽在55号文中也有表述，但均作为配套措施，简要列在协同推进医改工作内容当中，我们将其作为主体内容一并提出，主要考虑就是以此促进相关部门共同做好支付制度改革工作。如激励约束机制和质量评价机制，是对定点服务机构提供医疗服务质量的考核与制约，可促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变；优化医院绩效评价和内部绩效分配机制可促进公立医院改革，优化医务人员绩效工资结构等。
“三个配套”就是在配套措施上，与分级诊疗、公立医院改革等重大改革措施相结合，提出了完善医疗保险支付政策、健全支付制度管理机制、协同推进医药卫生体制相关改革等三项措施。特别是结合按病种付费探索实施重特大疾病保障机制；结合分级诊疗模式服务制度，实行差异化的医保支付政策，引导参保人员优先到基层首诊；结合家庭医生签约服务制度，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围；结合推进公立医院改革，将医疗服务价格调整部分按医保支付政策纳入基金支付范围。
