医保支付改革的动力和市场趋势

自从20世纪90年代以来，全球经济增长几有起落，但政府医保的扩容却成为全球的现象。政府医保的扩张一方面受到经济增长强劲所带来的对弱势群体的普惠性，更重要的是老龄化带来的参保人群的结构性改变。随着新生人口的下降和退休人群的上升，医保需要承担的支出压力越来越大，但缴费的总人数却在下降，这就需要尽量扩大医保的覆盖人群，从而将整个资金池做大。

另外一方面，由于地区经济发展差异，不同地区的医保收支差距日渐扩大，这迫使医保提高统筹层次，以避免部分地区出现亏空。虽然在这一过程中，财政补贴的力度将加大，但也意味着将较为年轻的人口吸引进来，从而保证医保的可持续性。

随着政府医保的扩大，其对市场的影响力也在日渐增强，特别是对服务方和产品的控制力度将加强，从而推动整个医疗市场大规模的变革。

首先，在对整体医疗市场改革的切入点集中在支付方的整合上。无论是美国这样的商保为主的国家，还是德国和日本这样的地区性或行业性的社会保险为主的市场，支付方内部的整合都在加速。在市场化的美国，行业集中度越来越高，商业健康险最后集中整合在五大保险公司手中。而随着地区和行业差异越来越明显，德国和日本等国家的医保最后都归并到全国的层面进行统筹，以平衡地区差异带来的支付能力差异。中国市场也概莫能外，随着新农合医疗保险的支付压力越来越大，将其与城镇居民医保合并成城乡居民医保就成为现实的选择。

随着支付方的整合加大，其对服务和产品的谈判能力得到增强，这是医疗体系改革的最重要背景。原先分散的支付体系很难通过自身的体量来要求市场完全按照自身的规则改革，在拥有了巨大的体量后，支付方不仅可以发展保证资金池的可持续性，也可以保证给市场注入持续改革的动力。

其次，支付方在获得话语权之后往往首先对医疗服务进行结构性改革。从各国实践来看，采取混合支付模式是主要的改革方向。这包括门诊按人头付费、住院按病种付费和按床日付费，以及一部分复杂项目或不可量化的服务继续按项目付费。一般来说，实行强制转诊的地区实行按人头付费较为容易，但不强制转诊的地区更多的是依靠点数法来对门诊进行有效控制。而在住院改革上，以DRG为代表的按病种付费普遍获得成功，有效的控制了住院这一主要的医疗开支。大部分以政府医保为主的地区都实行总额预付，这有效的避免了服务方规避混合支付模式，比如让病人反复住院等手段得到了有效的遏制。

但是，在中国的医疗结构改革首先集中在药价，这是因为中国药品开支占到整体开支的将近50%，要调整医疗市场结构就必须改变药品开支占主导的地位。中国对药价的改革主要通过以量换价来实施，以招标和谈判的形式通过给予一定的采购量向药企要求药价的下降。从东亚其他国家的经验来看，未来阶梯式降价不可避免，每年根据用量来调整入围产品的价格将导致医保支付价持续走低，最后推动药品总开支的持续下降，有助于调整医疗服务价格。

再次，医保精细化管理能力提升。无论是点数法，DRG还是按人头付费，这都需要精细化管理工具的辅助，这有助于医保从原先的粗放式管理向精细化管理转型。不过，在中国进行精细化管理仍然面临几个挑战。第一，医疗数据的分享还比较困难，尤其是高等级医院的医疗数据目前大都还处于孤岛状态，这对控费工具的完善带来了一定的挑战。第二，精细化管理工具的使用需要医疗服务市场具备一定竞争性，现在医联体的发展不利于市场竞争，难以发挥出管理工具的效果。第三，在对药价管理上，精细化管理工具还相对欠缺，如何根据国际经验开发出符合中国市场的价格模型将有助于药品市场整体结构性调整。

总体来看，随着老龄化、医疗技术进步导致治疗成本上升和经济发展推动支付能力增强，医保压力进一步提升，这迫使其增加覆盖面并提升统筹层次，推动了自身对市场的影响力。随着医保话语权的提升，整个医疗市场将发生结构性的变革，这一变革带来的不是简单的控费，而是在支付模式的改变下，医疗服务和药品原有的发展模式被逐步改变。