吉林省“十三五”深化医药卫生体制改革规划

一、规划背景

“十二五 ”期间,全省各地、各有关部门认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府的决策部署,攻坚克难,创造性推动各项工作落实,深化医药卫生体制改革工作取得新的进展和明显成效。全民医疗保障体系不断健全和完善,基本医疗保险参保率稳定在98%左右,城乡居民基本医保制度整合取得实质性进展。城乡居民大病保险制度进一步完善,倾斜性支付政策惠及城乡困难群体,医疗救助、社会慈善救助和疾病应急救助制度保障能力和服务水平不断提升。基层医疗卫生服务体系不断健全,基层人才队伍建设全面加强,3000个村级 “一站式 ”服务平台建设完成。公立医院综合改革持续深化,县级公立医院综合改革实现100%全覆盖,城市公立医院改革覆盖面达到44.4%,财政补偿、价格调整、医保支付、人事编制、薪酬绩效、医院管理等配套改革同步推进。分级诊疗制度建设全面推开,全省基层医疗卫生机构诊疗量占比达到43.1%。组建政府主导的多层次医疗联合体,实现城市优质医疗资源有序下沉,家庭医生签约服务扩展到健康扶贫工程。全面实行国家基本药物制度,药品供应保障机制不断完善,药品生产流通秩序进一步规范。基本公共卫生服务项目和标准得到全面落实,保障能力和群众满意度进一步提升,12类46项基本医疗卫生服务项目覆盖居民生命全过程。健康扶贫取得明显成效,贫困人口精准医疗保障覆盖全省70万建档立卡贫困人口和160万民政救助对象。中医药建设取得长足进步,中医医疗和养生保健服务、中医药继承创新、人才队伍建设、弘扬中医药文化等方面全面加强。“十二五 ”期末,全省人均预期寿命达到77.8岁,全省孕产妇死亡率下降到16.72/10万,婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率分别下降到4.28‰、5.29‰,均好于同期全国平均水平,全省法定传染病发病率212.11/10万,位列全国第31位,持续控制在全国低流行水平。几年来,政府卫生投入不断增加,全省卫生与健康事业快速发展,群众就医费用负担明显减轻,人民健康权益得到有效保障。

“十三五 ”是吉林新一轮振兴发展的关键时期,是全面建成小康社会的决战阶段,也是建立健全基本医疗卫生制度、推进健康吉林建设的重要战略机遇期。当前,全省人民生活水平不断提高,健康需求持续增长,但卫生资源总量不足、结构不合理、分布不均衡、供给主体相对单一、基层服务能力薄弱等问题仍比较突出,健康服务供给水平还不能满足全省人民日益增长的健康需求,健康领域发展与经济社会发展的协调性有待增强,制约卫生与健康事业发展的深层次矛盾尚需破解。面对新的形势和挑战,需要在巩固改革成果、认真总结经验的基础上,统一思想、坚定信念,进一步加强组织领导、制度创新和重点突破,推动医改由打好基础转向提升质量、由形成框架转向制度建设、由单项突破转向系统集成和综合推进,实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变,以更大勇气和智慧攻坚克难,坚定不移推动医改向纵深发展,合力推进健康吉林建设,为实现吉林全面振兴发展作出更大贡献。

二、指导思想

全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神,深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神,紧紧围绕统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进 “四个全面 ”战略布局,认真落实党中央、国务院及省委、省政府决策部署,牢固树立和贯彻落实新发展理念,坚持以人民为中心的发展思想,坚持正确的卫生与健康工作方针,坚持医保、医疗、医药联动改革,牢固树立大健康理念,围绕重点领域和关键环节,协同推进分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障和监管领域综合改革及制度建设,力争在基础性、关联性、标志性改革上取得新突破,加快建立符合吉林省情的基本医疗卫生制度,实现发展方式以治病为中心向以健康为中心转变,为推进健康吉林建设、全面建成小康社会提供有力的健康保障。

三、基本原则

坚持以增进人民健康为中心。把人民健康放在优先发展的战略地位,以公平可及和群众受益为目标,把保障人民健康、促进人的全面发展作为出发点和落脚点,注重人人参与、人人享有,使全省人民在共建共享中有更多获得感。

坚持保基本、强基层、建机制。坚定不移把医改向纵深推进,努力实现全省人民 “病有所医 ”。将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉,不断增强基层医疗卫生服务能力,提升基层卫生岗位吸引力。

坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合。在基本医疗卫生服务领域,坚持政府主导,落实政府责任,适当引入竞争机制。在非基本医疗卫生服务领域,激发市场活力,加强规范引导,满足多样化、差异化、个性化健康需求。

坚持推进供给侧结构性改革。实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。调结构、转方式,继续调整和优化医疗卫生资源结构布局,做优增量与调整存量并举,处理好基本与非基本、公立与非公立、营利与非营利,以及预防、治疗和康复等各方面关系。同时对需求方进行正确引导,合理划分政府、社会、个人责任,培养健康生活方式,形成科学合理就医理念。

坚持医疗、医保、医药联动改革。统筹推进管理、价格、支付、薪酬等制度建设,提高政策衔接和系统集成能力。落实部门责任,解放思想,主动作为。

坚持突出重点、试点示范、循序渐进。突出重点领域和关键环节,发挥改革的突破性和先导性作用。同时,分类指导、试点先行、协同推进,注重长远目标与近期重点相结合,把握好改革的力度、发展的速度和社会可承受度之间的关系,积极稳妥地推动医改不断深入。

四、主要目标

在确保医药卫生体制改革持续深化的基础上,更加突出前瞻性、创新性、系统性、实效性,坚持目标和问题双导向,瞄准全面建成小康社会的目标,努力在 “五项制度建设 ”上取得新的突破。2017年,基本形成较为系统的基本医疗卫生制度政策框架。分级诊疗政策体系逐步完善,现代医院管理制度和综合监管制度建设加快推进,全民医疗保障制度更加高效,药品生产流通使用政策进一步健全。到2020年,普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系、比较健全的医疗保障体系、比较规范的药品供应保障体系和综合监管体系、比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制,能够满足小康社会人民群众对卫生与健康的需求,人民健康水平明显提高。全省居民人均预期寿命提高到79岁左右,孕产妇死亡率下降到16.5/10万,婴儿死亡率下降到4.2‰,5岁以下儿童死亡率下降到5.2‰,个人卫生支出占卫生总费用的比重下降到28%左右。

五、重点任务

(一)建立科学合理的分级诊疗制度。

1.完善医疗卫生服务体系。优化医疗卫生资源布局,所有市(州)、县(市)实施医疗卫生资源配置标准(医疗卫生服务体系规划)和医疗机构设置规划,明确各级各类医疗卫生机构功能。合理控制公立综合性医院数量和规模。推动功能整合和服务模式创新,加快建设体系完整、覆盖城乡的分级诊疗制度。推进大医院与基层医疗卫生机构、全科医生与专科医生的资源共享和业务协同,加强专业公共卫生机构、基层医疗卫生机构和医院之间的分工协作。鼓励社会力量举办医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构和血液净化机构,鼓励公立医院面向区域提供相关服务,实现区域资源共享。加强医疗质量控制,2017年推进125家医疗机构间检查检验结果互认,并逐步扩大互认范围。

推动中医药服务资源与临床科研有机结合,加强中医适宜技术的应用,充分发挥中医药在 “治未病 ”、重大疾病治疗和疾病康复中的重要作用。在基层中医药服务体系不健全、能力较弱的地区,将中医医院中医门诊诊疗服务纳入首诊范围,满足人民群众首诊看中医的需求。

2.提高基层医疗卫生服务能力。以提升基层首诊吸引力为目标,以常见病、多发病的诊断和鉴别诊断为重点,强化乡镇卫生院、社区卫生服务中心基本医疗服务能力建设。提升乡镇卫生院开展急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇初筛、儿科、精神疾病、老年病、中医、康复等医疗服务能力。加强县级公立医院综合能力建设和学科建设,重点加强县域内常见病、多发病相关专业科室建设,以及传染病、精神病、急诊急救、重症医学、肾脏内科(血液透析)、妇产科、儿科、中医、康复等临床专科建设,进一步降低县域外就诊率。规范社区卫生服务管理,推动实施社区卫生服务提升工程。促进先进适宜技术的普及普惠,提升基层疾病诊疗水平。建立与开展分级诊疗工作相适应、能够满足基层医疗卫生机构实际需要的药品供应保障体系,实现药品使用的上下联动和相互衔接。鼓励大医院医师下基层、退休医生开诊所,通过加强对口支援、实施远程医疗、推动医疗联合体建设等,把大医院的技术传到基层,为分级诊疗打好基础。实施基层中医药服务能力提升工程 “十三五 ”行动计划,继续扩大基层中医药服务覆盖面,丰富中医药服务内涵,使中医药成为提升基层服务能力的重要力量。到2020年,基层医疗卫生机构标准化建设达标率达到100%,创建 “群众满意乡镇卫生院”,改善居民就医感受。力争所有社区卫生服务机构和乡镇卫生院以及75%的村卫生室具备中医药服务能力。

3.完善基层管理和运行机制。完善基层医疗卫生机构 “核定任务、核定收支、绩效考核补助 ”的收支管理办法,基层医疗卫生机构收支结余通过绩效考核奖励形式全额予以补助,主要用于人员奖励,有效调动基层医务人员积极性。加强村卫生室运行保障,提高运行经费补助标准。建立基层医疗卫生机构及负责人绩效评价机制,对机构负责人实行任期目标责任制,对其他人员的评价考核突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术难度、风险程度和服务对象满意度等内容。

4.推进政府主导的多层次医疗联合体建设。在政府主导下,进一步完善省级五大医联体建设,同步推进市级、县级和专科层级医疗联合体能力建设。2017年,在公立医疗机构间医联体覆盖率达到95%,基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%以上,县域内就诊率达到90%左右,在高血压、糖尿病基础上增加肿瘤、心血管疾病、结核病等慢性病为分级诊疗重点病种。到2020年,力争医联体覆盖所有公立医疗机构,分级诊疗服务能力全面提升,基本建立符合省情的基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度,基本实现小病不出乡,大病不出县。

5.科学合理引导群众就医需求。遵循医学科学规律,合理引导群众首诊需求,实现 “小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医秩序。提高基层首诊率,结合功能定位,明确县、乡两级医疗机构的诊疗病种目录,对于超出诊疗病种目录、功能定位和服务能力的疾病,为患者提供相应转诊服务。上级医院对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。对高血压、糖尿病等慢性疾病,实行三级医院诊断、二级医院治疗、一级医院管理的慢性病管理模式。对需要住院治疗的危急重症患者、手术患者,通过制定和落实入、出院标准和双向转诊原则,实现各级医疗机构之间急慢分治、畅通转诊。

在加强基层医疗卫生服务能力的基础上,完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策,适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例,合理引导就医流向。按辖区诊疗病种目录,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。对上级医院向下级医院转诊开展后续治疗的患者取消当次基层住院起付线,在基层发生的医疗费用,医保和新农合在总额控制基础上,结算时予以适当倾斜。

6.推进远程医疗服务体系建设。利用信息化手段促进医疗资源纵向流动,提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率,加快远程医疗服务体系建设,提升远程医疗服务能力,鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程服务。2017年,横向贯通五大医疗联合体内上级医院之间医学远程会诊网络,实现优秀专家资源共享,纵向链接上级医院与43个县级医院之间的医学远程会诊系统。完善医学远程会诊的运行机制,探索县级医院与边境、贫困乡村建立医学远程会诊系统。

7.建立健全家庭医生签约服务制度。家庭医生签约服务制度优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人及贫困人口等人群,以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。明确签约服务内容,合理确定签约服务费,建立以标化工作量为基础的绩效考核体系,完善家庭医生收入分配机制和综合激励政策,不断增强签约服务吸引力。引导居民或家庭改变就医习惯,在与家庭医生团队签约的同时,建立 “1+1+1 ”的组合签约服务模式。通过提高基层服务能力、医保支付、价格调控、便民惠民等措施,鼓励城乡居民与基层医生或家庭医生团队签约,形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。2017年,普通家庭签约服务覆盖率达到30%,重点人群签约服务覆盖率达到60%以上,贫困人口签约服务覆盖率达到100%,计划生育特殊家庭签约服务覆盖率达到100%。到2020年,力争将签约服务扩大到全部居民,形成长期稳定的契约服务关系,基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

8.引导公立医院参与分级诊疗。进一步完善和落实医保支付和医疗服务价格政策,调动三级公立医院参与分级诊疗的积极性和主动性,明确三级公立医院的功能定位,引导三级公立医院收治疑难复杂和危急重症患者,逐步下转常见病、多发病和疾病稳定期、恢复期患者。医联体内上级医院对下级医院的转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。同时要重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道,逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。2017年起,由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊的人数年增长率在10%以上。

9.提升连续诊疗服务能力。要规范诊疗 —康复 —长期护理的连续服务模式,城市大医院要将诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者转至下级医疗机构以及康复医院、护理院等慢性病医疗机构,增加慢性病医疗机构提供康复、长期护理服务的医疗资源。基层医疗卫生机构能够为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。完善相关政策措施,逐步推行日间手术。探索建立长期护理保险制度。鼓励公立医院资源丰富的地区将过剩的公立医院转型为康复医院和护理院,引导社会力量举办康复医院、护理院,优化医疗机构总量和配置。加强残疾人专业康复机构建设,建立医疗机构与残疾人专业康复机构密切配合、相互衔接的工作机制。畅通医院、基层医疗卫生机构、康复医院和护理院等慢性病医疗机构之间的转诊机制,为患者提供疾病诊疗—康复—长期护理连续性服务。

(二)建立科学有效的现代医院管理制度。

10.完善公立医院管理体制。加快建立现代医院管理制度,改革管理体制,成立公立医院管理委员会,实行政事分开和管办分开,推动医院管理模式和运行方式转变。妥善处理医院和政府关系,政府重在加强宏观管理,主要是管方向、管政策、管引导、管规划、管评价,加大对医疗行为、医疗费用等方面监管,创新对医院人事编制、科室设定、岗位聘任、收入分配等管理。合理界定政府作为出资人的举办监督职责和公立医院的自主运营管理权限。健全政府办医体制,构建决策、执行、监督相互协调的公立医院管理机制,积极探索公立医院管办分开的多种有效实现形式。采取有效措施,统筹协调政府办医职能,形成合力。加强对政府、军队和企事业单位等各类举办主体公立医院的全行业监管,明确各方职责、权利和义务。落实公立医院独立法人地位。完善公立医院法人治理结构,落实内部人事管理、收入分配、副职推荐、中层干部任免、年度预算执行等自主权。实行院长负责制,完善院长选拔任用制度,实行院长任期制和任期目标责任制。公立医院依法制订章程。推动构建包括战略规划、质量管理、流程管理、物流供应管理、人事管理、岗位职责、预算管理、财务管理、资产管理等内容的公立医院管理体系,提高公立医院管理的科学化、精细化、信息化水平。

11.建立规范高效的运行机制。破除 “以药补医 ”机制,坚持基本医疗卫生事业的公益性。取消药品加成(不含中药饮片),通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等,建立科学合理的补偿机制。逐步建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制,按照 “总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位 ”的原则,降低药品、医用耗材、大型医用设备检查治疗和检验等价格,重点提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格,实施分类指导,理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系。通过规范诊疗行为、医保控费等降低药品、耗材等费用,严格控制不合理检查检验费用,为调整医疗服务价格腾出空间,并与医疗控费、薪酬制度、医保支付、分级诊疗等措施相衔接。放开特需医疗服务和其他市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务价格,由医疗机构自主制定。在公立医院综合改革中统筹考虑中医药特点,建立有利于发挥中医药特色优势的运行新机制。推进军队医院参与地方公立医院综合改革。规范公立医院改制,推动国有企业所属医院分离移交和改制试点,原则上政府举办的传染病院、精神病院、职业病防治院、妇幼保健院和妇产医院、儿童医院、中医医院(民族医院)等不进行改制。2017年城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右,百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下。

12.建立符合行业特点的编制人事和薪酬制度。充分考虑医疗行业培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重等情况,从提升薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面入手,调动广大医务人员积极性、主动性、创造性。创新公立医院编制管理方式,完善编制管理办法,积极探索开展公立医院编制管理改革试点。在现有编制总量内,确定公立医院编制总量,逐步实行备案制,积极探索实行人员总量管理。落实公立医院用人自主权,急需引进的高层次人才、短缺专业人才以及具有高级专业技术职称的人员,可由医院采取考察等多种形式公开招聘。完善医疗机构与医务人员用人关系。加快建立符合医疗行业特点的薪酬制度。建立动态调整机制,合理确定公立医院薪酬水平,允许公立医院突破现行事业单位工资调控水平,对公立医院单独制定绩效工资总量核定办法。允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励,在核定的绩效工资总量内合理提高人员奖励水平。2017年,选择1个城市开展公立医院薪酬制度改革试点。

对工作时间之外劳动较多、高层次医疗人才集聚、公益目标任务繁重、开展家庭医生签约服务的公立医疗机构在核定绩效工资总量时予以倾斜。在绩效工资分配上,重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜,做到多劳多得、优绩优酬。对儿科、妇产科、精神科、传染科、急诊科、重症医学科、病理科、麻醉科等风险高且工作强度大的特殊岗位,公立医院在内部绩效工资分配上予以倾斜。公立医院可以探索实行目标年薪制和协议薪酬。公立医院主管部门对院长年度工作情况进行考核评价,确定院长薪酬水平,院长薪酬与医院工作人员绩效工资水平保持合理比例关系。

13.完善基层医疗机构编制人事管理。将基层医疗卫生机构编制使用和人员招聘权限下放至县级,探索实行从业人员 “县聘乡用、乡聘村用 ”管理办法。基层医疗卫生机构人员招聘不受预留比例和编制结构比例限制,实行 “即缺即补 ”编制使用管理办法。基层医疗卫生机构招聘专业技术人才,可根据实际需求放宽年龄、学历、专业、户籍等招聘条件,结合招聘岗位要求,由县级人力资源社会保障、卫生计生部门自主确定招聘时间、考试考核方式和服务年限,对符合条件和要求的专业技术人才可通过直接考核等灵活简便方式招聘。

14.加强公立医院精细化管理。建立健全公立医院全面预算管理制度、成本核算制度、财务报告制度、总会计师制度、第三方审计制度和信息公开制度,规范医院经济活动,提升财务运行透明度。加强医疗质量管理与控制,规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为。加强预约和分诊管理,不断优化医疗服务流程,改善患者就医环境和就医体验。深入开展优质护理服务,优化环境,尊重医务人员劳动,维护医务人员合法权益。完善医疗纠纷调解机制,健全院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合的 “三调解一保险 ”制度体系建设,构建和谐医患关系。到2020年,医疗责任保险覆盖全省所有公立医院和80%以上的基层医疗卫生机构。

15.建立医院绩效考评机制。健全以质量为核心、公益性为导向的医院绩效评价体系,机构考核应涵盖社会效益,服务提供、质量安全、综合管理、可持续发展等内容,重视卫生应急、对口支援等体现公益性的工作。将落实医改任务情况列入医院考核指标,强化医院和院长的主体责任。医务人员考核突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术难度、风险程度和服务对象满意度等指标,负责人考核还包括职工满意度等内容。考核结果与政府投入、医保支付、人员职业发展等挂钩。

16.控制公立医院医疗费用不合理增长。逐步健全公立医院费用控制监测和考核机制。设定全省医疗费用增长控制目标,根据不同地区医疗费用水平和增长幅度以及不同类别医院的功能定位等,分类确定控费要求并进行动态调整。建立健全公立医院信息公开制度,以市(州)为单位向社会公开辖区内各医院的医疗服务价格、效率、次均医疗费用等信息,对医疗机构费用指标进行排序,定期公示排序结果。落实处方点评制度,重点对药品、高值医用耗材、试剂、大型医用设备检查等实施跟踪监控管理,规范医务人员诊疗和应急处置行为,促进医疗质量持续改进。2017年,公立医院医疗费用控制监测和考核机制逐步建立健全,全省公立医院医疗费用增长幅度控制在10%以下。到2020年,公立医院医疗费用增长幅度稳定在合理水平。

(三)构建运行高效的全民医疗保障制度。

17.健全基本医保稳定可持续筹资和报销比例调整机制。完善医保缴费参保政策,厘清政府、单位、个人缴费责任,逐步建立同经济社会发展水平、各方承受能力相适应的基本医保稳定可持续筹资机制。继续加大财政投入,强化个人参保意识。进一步完善基本医保多渠道筹资机制,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。逐步建立城乡居民医保个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态筹资机制,使筹资标准、保障水平与经济发展水平相适应。2017年,城乡居民基本医保参保率稳定在98%以上。

健全与筹资水平相适应的基本医保待遇动态调整机制。明确医保待遇确定和调整的政策权限、调整依据和决策程序,避免待遇调整的随意性。明确基本医保的保障边界,合理确定基本医保待遇标准,结合医保基金预算管理全面推进付费总额控制。改进个人账户,开展门诊费用统筹。按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的基本思路,加快提高基金统筹层次,全面巩固市级统筹,加快推动省级统筹。加快建立跨省异地就医直接结算机制,推进基本医保异地就医直接结算,加强参保地与就医地协作,方便群众结算。2017年,基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。到2020年健全医保基金调剂平衡机制,逐步实现医保省级统筹,基本医保政策范围内报销比例稳定在75%左右。

18.深化医保支付方式改革。健全医保支付机制和利益调控机制,实行精细化管理,激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力,使医保既保群众健康,又促行医规范,引导群众有序就医,切实起到控成本、降费用、保质量、提效率的作用。全面推行按病种付费为主,按人头、按床日、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式,鼓励实行按临床路径、疾病诊断相关分组付费(DRGs)方式。积极探索将按人头付费与高血压、糖尿病、血液透析等慢病管理相结合;对住院疾病治疗采取按病种付费、按临床路径付费、按疾病诊断相关分组付费或按床日付费;对一些复杂病例和门诊费用可采取按项目、按人头付费。有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合,促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制。建立健全与支付方式改革相关的管理规范、技术支撑和政策配套,制定符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准,规范病历及病案首页的书写,全面夯实信息化管理基础,实现医疗机构医疗服务项目名称与内涵、疾病分类编码、医疗服务操作编码的统一。继续落实对中医药服务的支持政策,逐步扩大纳入医保支付的医疗机构中药制剂和针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围,探索符合中医药服务特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的中医药服务。2017年,组织开展按疾病诊断相关分组付费试点,同时,鼓励各地积极完善按病种、按人头、按床日等多种付费方式,全省城市公立医院按病种付费不少于100种,县级公立医院不少于50种,并逐步扩大。到2020年,逐步将医保支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务,普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。

19.推动基本医疗保险制度整合。在实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理 “六统一 ”的基础上,加快整合基本医保管理机构,理顺管理体制,统一基本医保行政管理职能,统一基本医保经办管理。可开展设立医保基金管理中心试点,承担基金支付和管理、药品采购和费用结算、医保支付标准谈判、定点机构的协议管理和结算等职能。充分发挥医保对药品生产流通企业、医院和医生的监督制约作用,为联动改革提供抓手。加快推进医保管办分开,提升医保经办机构法人化和专业化水平。创新经办服务模式,推动形成多元化竞争格局,提高基本医保经办服务效率和质量。

20.完善重特大疾病保障机制。完善城乡居民大病保险资金管理、贫困人口动态管理及信息认证等配套管理办法。全面开展重特大疾病医疗救助工作,在做好低保对象、特困人员等医疗救助基础上,将低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人、重病患者等低收入救助对象,以及因病致贫家庭重病患者纳入救助范围,发挥托底保障作用。积极引导社会慈善等多方参与。逐步形成医疗卫生机构与医保经办机构间数据共享的机制,推动基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险有效衔接,全面提供 “一站式 ”服务。2017年起,大病保险起始支付比例由50%提高到55%,进一步提高受益水平。对全省70万建档立卡贫困人口和160万民政救助对象继续执行大病保险起付标准下调40%和分段支付比例提高5%的倾斜性支付政策,进一步减轻贫困人口个人医疗费用负担。

21.推动商业健康保险发展。鼓励发展与基本医保相衔接的商业健康保险,满足群众多元化、多层次健康保障需求。积极发挥商业健康保险机构在精算技术、专业服务和风险管理等方面的优势,鼓励和支持其参与医保经办服务,形成多元经办、多方竞争的新格局。在确保基金安全和有效监管的前提下,以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务,承办城乡居民大病保险,探索商业健康保险机构经办基本医保服务模式,提高医保经办管理服务效率和质量。加快发展医疗责任保险、医疗意外保险,探索发展多种形式的医疗执业保险。丰富健康保险产品,强化健康保险的保障属性。鼓励保险公司开发中医药养生保健等各类商业健康保险产品,提供与其相结合的中医药特色健康管理服务。鼓励企业和居民通过参加商业健康保险,解决基本医保之外的健康需求。探索推动落实居民使用医保卡余额购买商业健康保险政策,放大医疗保障效应。到2020年,基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务体系。

(四)建立规范有序的药品供应保障制度。

22.深化药品供应领域改革。通过市场倒逼和产业政策引导,推动药品产业结构调整和转型升级,推动中药生产现代化和标准化,提高产业集中度,促进企业做优做强。密切监测药品短缺情况,采取有效措施,解决好低价药、“救命药 ”“孤儿药 ”以及儿童用药的供应问题。扶持低价药品生产,保障市场供应,保持药价基本稳定。建立健全短缺药品监测预警和分级应对机制,加快推进紧缺药品生产,完善儿童用药、卫生应急药品保障机制。对原料药市场供应不足的药品加强市场监测,鼓励药品生产企业提高生产能力。

23.深化药品流通体制改革。健全供应保障机制,引导供应能力均衡配置,推进药品、医用耗材流通行业转型升级,形成现代流通新体系。推动药品流通企业兼并重组,通过整合药品经营企业仓储资源和运输资源,加快发展药品现代物流,鼓励区域药品配送城乡一体化,为推进 “两票制 ”改革提供基础条件。推动流通企业向智慧型医药服务商转型,建设和完善供应链集成系统,促进流通企业向供应链上下游延伸开展服务。应用流通大数据,拓展增值服务深度和广度,引导医药产业发展。鼓励发展绿色医药物流、第三方物流和冷链物流。引导药品、医用耗材零售企业开展多元化、差异化经营。推广应用现代物流管理与技术,规范医药电商发展,加快推进中药材现代流通网络与追溯体系建设,促进行业结构调整,提升行业透明度和效率。

24.巩固完善基本药物制度。巩固政府办基层医疗卫生机构和村卫生室实施基本药物制度成果,推动基本药物在目录、标识、价格、配送、配备使用等方面实行统一政策,促进基本药物公平可及。加强儿童、老年人、慢性病人、结核病人、重性精神病人和重度残疾人等特殊人群基本用药保障。完善基本药物优先和合理使用制度,坚持基本药物主导地位。到2020年,全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。

25.完善药物政策体系建设。推动医药分开,采取综合措施切断医院和医务人员与药品、医用耗材间的利益链。探索医院门诊患者多渠道购药模式,医疗机构不得限制处方外流,患者可凭处方到零售药店购药。发挥行业协会在生产、流通领域的自律作用。调整市场格局,使零售药店逐步成为向患者售药和提供药学服务的重要渠道。推动企业充分竞争和兼并重组,提高市场集中度,实现规模化、集约化和现代化经营。

进一步完善药品价格形成机制,强化价格、医保、采购等政策的衔接,加强医药费用和价格行为综合监管。探索建立跨部门统一的信息平台,掌握真实交易价格数据,积极引导行业组织和市场主体加强诚信建设,自觉维护市场价格秩序。及时研究分析价格变动频繁、变动幅度较大的价格波动情况,必要时开展成本价格专项调查,对价格垄断、欺诈、串通等违法行为依法予以查处。建立健全医保药品支付标准,逐步按药品通用名制定支付标准。完善医药储备体系建设,在应急保障的基础上,完善常态短缺药品储备。完善中药政策,加强中药材质量管理,鼓励中药饮片、民族药的临床应用。探索建立医院总药师制度,完善医疗机构和零售药店药师管理制度,结合医疗服务价格改革,体现药事服务价值。

26.完善药品和高值医用耗材集中采购制度。完善以省为单位的网上药品集中采购机制,落实公立医院药品分类采购,坚持集中带量采购原则,城市公立医院可采取以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购,鼓励跨区域联合采购和专科医院联合采购。做好基层和公立医院药品采购衔接。推进公共资源交易平台整合,鼓励和支持各地开展创新性探索,对效果好的经验做法予以总结推广。每种药品采购的剂型原则上不超过3种,每种剂型对应的规格原则上不超过2种。实施药品采购 “两票制 ”改革,鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用,严格按合同管理落实回款周期,压缩中间环节,降低虚高价格。进一步提高医院在药品采购中的参与度,落实医疗机构药品、医用耗材采购主体地位,促进医疗机构主动控制药品、医用耗材价格。开展高值医用耗材、检验检测试剂、大型医疗设备集中采购。结合实际区别不同情况采用招标、谈判、挂网等方式推进高值医用耗材集中采购,并逐步规范和统一高值医用耗材目录及编码。2017年起,在全省推行公立医院采购药品 “两票制 ”。

(五)构建完善规范的综合监管制度。

27.建立放管服相结合的监管新机制。按照简政放权、放管结合、优化服务的要求,进一步转变政府职能,推进医药卫生领域的行政审批制度改革。对确需保留的行政审批事项,建立清单制度并向社会公示。规范审批行为,为群众提供便捷、高效的服务。转变监管模式,由注重行政审批转向加强事中事后监管,以维护医药卫生安全和人民群众健康为导向,突出重点,强化监督执法。促进医疗卫生机构转变服务模式,改善服务质量。

28.构建多元化的监管体系。完善政府监管主导、第三方广泛参与、医疗卫生机构自我管理和社会监督为补充的多元化综合监管体系,建立健全职责明确、分工协作、运行规范、科学有效的综合监管长效机制。加强部门联动,加大监管力度,切实防止损害群众健康权益的违法违规行为。引导第三方依法依规参与监管工作。建立医疗卫生机构自我管理制度,加强内涵管理。利用信息化手段对所有医疗机构门诊、住院诊疗行为和费用开展全程监控和智能审核。加强医保智能审核技术应用,推动全省所有统筹地区全部应用智能监控系统,普遍开展智能审核工作,逐步实现对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的全面、及时、高效监控。建立健全社会共治机制,加大信息公开和宣传教育力度,拓宽公众参与监管的渠道,主动接受社会监督。

29.引导规范第三方评价和行业自律。完善鼓励第三方参与评价的相关政策制度,鼓励符合条件的第三方积极开展或参与评价标准咨询、技术支持、考核评价等相关工作,推动医疗机构考核评价由政府主导逐步向独立第三方评价转变。充分发挥行业协会学会、高等院校、科研院所等的作用,积极培育第三方评价机构。强化行业自律,推动行业组织建立健全行业管理规范和准则,规范成员行为。引导和规范医疗机构建立内审制度,加强自我管理和自查自纠。强化医务人员的法治意识,提高依法执业水平。提高医疗服务质量,保障医疗安全。加强医疗卫生行业监管信息管理,为医疗机构开展业务以及提升服务质量、服务效率和满意度等提供有效监控依据。

30.强化全行业综合监管。健全医药卫生法规、制度和标准,推动监管重心转向全行业监管。实行属地化监督,开展综合监管试点工作,健全医疗机构绩效考评制度。推行随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员的 “双随机抽查 ”,依法查处违法违规行为。加快诚信体系建设,建立违法违纪 “黑名单 ”制度,对进入 “黑名单 ”的机构和人员依法进行处理。到2020年,对各级各类医疗卫生机构监督检查实现全覆盖。

对医疗机构的基本标准、服务质量、技术水平、管理水平等进行综合评价。通过评价确保各医疗机构的功能任务符合医疗机构设置规划要求。进一步突出医院内涵建设,促使医疗机构向质量效益发展。加强对非营利性社会办医疗机构产权归属、财务运营、资金结余使用等方面的监督管理,加强对营利性医疗机构盈利率的管控,加强医疗养生类节目和医疗广告监管,促进社会办医健康发展。整顿药品市场流通秩序,依法打击非法挂靠、过票洗钱、商业贿赂等行为,减少流通环节,净化流通环境。严控药品购销渠道,严格票据管理。严厉打击制售假劣药品的违法犯罪行为,建立完善药品信息追溯体系,努力做到药品从出厂到患者每一个环节处于来源可溯、去向可查的状态。加强药品有效期和包装材料管理,规范过期药品等废弃药品及其包装材料的处置。

(六)统筹推进相关领域改革。

31.推进医药卫生信息化建设。加快推进互联互通,实现与国家人口健康信息平台对接,促进健康医疗数据跨区域共享共用。以家庭医生签约服务为基础,推进居民健康档案、电子病历的广泛应用,建立统一的信息标准和接口,实现互联互通,带动和引领二级以上医院全面提升信息化水平。开展医疗机构医师和护士电子证照试点,推广医保智能监控,2017年底前覆盖到大多数的统筹地区,对门诊、住院、购药等行为实施高效监控。推进病案书写规范,疾病分类编码、手术操作编码、医学名词术语 “四统一 ”,为信息联通和精细管理提供基础。

32.健全完善人才培养使用和激励评价机制。深化医学教育改革,创新人才培养机制,基本建成院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段有机衔接的标准化、规范化临床医学人才培养体系。完善毕业后教育制度,到2020年,所有新进临床医疗岗位的本科及以上学历临床医师均须接受住院医师规范化培训,初步建立专科医师规范化培训制度。推进基层药学人员培养使用。创新卫生人才使用机制,完善岗位设置管理制度,实行全员聘用制度,实现人员分类管理。改善从业环境和薪酬待遇,促进医疗资源向基层和农村流动。结合国家相关项目,实施县乡两级特设岗位计划,根据实际需要和编制空缺情况,每年为贫困县乡镇卫生院招聘一定数量的具有执业资格的45岁以下全科医生,聘期3年,期满并考核合格后正式聘用。根据需要,特岗全科医生可派驻到村卫生室执业。加大实施面向村卫生室的免费医学生培养项目力度,招生计划指标重点向贫困县倾斜,免费医学生毕业后到签约地村卫生室服务,享受村医待遇。研究制定财政定额补助和特殊薪酬政策,实行合同管理,吸引专业技术人才到基层服务。基层医疗卫生机构内部绩效分配可采取设立全科医生津贴等方式,向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜。落实艰苦边远地区津贴、乡镇工作补贴政策,绩效工资分配向基层倾斜。鼓励医师到基层、边远地区、医疗资源稀缺地区和其他有需求的医疗机构多点执业。

33.解决村医养老和待遇问题。合理提高村医待遇,在落实好现有各类补偿政策的基础上,进一步提高艰苦边远地区乡村医生待遇。对在艰苦边远地区和连片特困地区服务的乡村医生,核定基本公共卫生服务财政补助标准由不低于40%提高到不低于45%,新增的基本公共卫生服务财政补助资金继续重点向艰苦边远地区乡村医生倾斜。对目前在村卫生室村医岗位连续服务满10年且年满60周岁的乡村医生,在退出村医岗位后按照每月300元标准发放养老补助,所需经费由省财政承担60%,县财政承担40%。在落实好乡村医生各项补助政策基础上,逐步提高乡村医生基本公共卫生服务财政补助标准。

34.大力推进全科医生制度建设。加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设,通过住院医师规范化培训、助理全科医生培训、全科医生转岗培训、农村订单定向医学生免费培养等多种途径,加大全科医生培养培训力度。到2020年,初步建立起充满生机和活力的全科医生制度,基本形成 “首诊在基层 ”的服务模式,全科医生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系,全科医生服务水平全面提高,城乡每万名居民有2名合格的全科医生(含中医),全科医生数达到5400人以上(其中中医类别全科医生1080人)。

35.加快形成多元化办医格局。鼓励社会力量兴办健康服务业,显著提高健康管理与健康促进服务水平,进一步完善健康保险服务,扩大健康服务相关支撑产业规模,优化健康服务业发展环境。进一步优化政策环境,督促各地落实在市场准入、社会保险定点、重点专科建设、职称评定、学术地位、医院评审、技术准入等方面对所有医疗机构同等对待的政策措施。完善医师多点执业,改革医师执业注册制度,促进人才合理流动。完善医疗资源规划调控方式,加快社会办医发展。健全非营利性和营利性医疗机构分类管理制度,允许公立医院根据规划和需求,与社会力量合作举办新的非营利性医疗机构,支持社会办医疗机构与公立医院加强合作,共享人才、技术、品牌。控制公立医院特需服务规模,提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。探索社会力量办营利性医院综合评价机制,鼓励社会力量投向满足群众多元需求的服务领域。鼓励和引导金融机构增加健康产业投入,探索无形资产质押和收益权质押贷款业务,鼓励发展健康消费信贷。支持符合条件的企业利用资本市场直接融资、发行债券和开展并购,鼓励引导风险投资。

36.支持社会力量兴办医养结合机构。发挥商业健康保险资金长期投资优势,引导商业保险机构以出资新建等方式兴办医疗、养老、健康体检等健康服务机构。促进医疗与养老融合,发展健康养老产业。支持基层医疗卫生机构为老年人家庭提供签约医疗服务,建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制,支持养老机构开展康复护理、老年病和临终关怀服务。促进医疗与旅游融合,落实准入、运营、评价、监管等相关配套政策,加快推进健康旅游产业发展,让游客在快乐的旅途中增进健康。促进互联网与健康融合,发展智慧健康产业。积极发展基于互联网的健康服务,促进云计算、大数据、移动互联网、物联网等信息技术与健康服务深度融合,为健康产业植入 “智慧之芯 ”。促进中医药健康服务发展,推进中医药与养老、旅游等融合发展,实现中医药健康养生文化的创造性转化、创新性发展。2017年,80%以上的医疗机构开设为老年人、计划生育特殊家庭提供挂号、就医等便利服务的绿色通道,50%以上的养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务。到2020年,按照每千常住人口不低于1?3张床位为社会办医院预留规划空间,同步预留诊疗科目设置和大型医用设备配置空间;所有医疗机构开设为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道,所有养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务。

37.推进公共卫生服务体系建设。建立专业公共卫生机构与医疗机构、基层医疗卫生机构分工协作机制,健全基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目划分机制。推进政府购买公共卫生服务。完善公共卫生服务项目经费分配方式以及效果评价和激励约束机制,发挥专业公共卫生机构和医疗机构对项目实施的指导和考核作用,考核评价结果与服务经费拨付挂钩。建立健全专业公共卫生人员的激励机制,人员和运行经费根据人员编制、经费标准、服务任务完成及考核情况,由财政预算全额安排。鼓励防治结合类专业公共卫生机构通过提供预防保健和基本医疗服务获得合理收入,建立有利于防治结合的运行新机制。推进妇幼保健机构内部改革重组,实现保健与临床有机融合。在合理核定工作任务、成本支出的基础上,完善对医疗机构承担公共卫生服务任务的补偿机制。加强残疾人健康管理,推进残疾人社区康复。将更多成本合理、效果确切的中医药服务项目纳入基本公共卫生服务。完善现有药品政策,减轻艾滋病、结核病、严重精神障碍等重大疾病以及突发急性传染病患者的医药负担。大力发展和应用健康医疗大数据。推进居民健康卡、社会保障卡等应用集成,激活居民电子健康档案应用,推动预防、治疗、康复和健康管理一体化的电子健康服务。升级改造卫生应急平台体系,提升突发公共卫生事件早期发现水平。到2020年,基本公共卫生服务体系更加完善,体制机制更加健全,城乡居民健康水平进一步提高,电子健康档案基本覆盖全省人口并实现信息动态更新。

38.加强爱国卫生工作。开展城乡环境卫生整洁行动,深入推进卫生城镇和健康城市(村镇)建设。到2020年,全省建成一批健康示范城市和健康示范村镇,国家卫生城市占比达到40%、国家卫生乡镇(县城)占比达到5%。加大农村人居环境治理力度,加强农村垃圾和生活污水治理。开展 “厕所革命 ”,让农村居民用上卫生厕所。到2020年,全省农村卫生厕所普及率达到85%以上。实施饮水安全巩固提升工程,实现县(市)水质卫生监测全覆盖。

六、保障措施

(一)强化组织领导。发挥各级党委(党组)领导核心作用,为实现规划提供坚强保证。由党委和政府主要负责同志担任医改领导小组组长,充分发挥医改领导小组的统筹协调作用,明确一位分管领导统一负责医保、医疗、医药相关工作,协调推进 “三医”联动改革。把医药卫生体制改革纳入全面深化改革中同部署、同要求、同考核。各地各部门要从大局出发,加强协作配合,共同推进医药卫生体制改革向纵深发展。

(二)强化责任落实。落实各级政府的领导责任、保障责任、管理责任和监督责任,建立责任落实和考核的刚性约束机制。加大政府卫生投入力度,到2020年,全面落实政府对符合区域卫生规划的公立医院投入政策,以及取消药品加成后的政府分担部分,细化落实政府对中医医院(民族医院)投入倾斜政策。根据国家相关政策要求,加快化解符合条件的公立医院长期债务。

(三)强化经验推广。深入实施综合医改试点,尊重基层首创精神,鼓励各地大胆探索、锐意创新,支持因地制宜、差别化探索,充分放权,努力做到下有所呼、上有所应。加强对各地的政策指导,开展地区间的经验交流,加快典型经验的复制推广。对一些难度大的改革,通过试点示范,逐步推进,避免走 “弯路 ”。

(四)强化督查评估。健全问责制度,以改革路线图、时间表和可检验的成果为抓手,督促落实重点改革任务。增强医改监测的实时性和准确性,将监测结果充分运用到政策制定、执行、督查、整改全过程。建立健全科学、规范、合理的督查评估制度,完善考核奖惩制度和定期通报制度,充分发挥第三方评估的作用,强化督查结果运用。建立常态化调研机制,深入基层,问计于民,切实将经过实践检验的成功经验上升到政策、制度和路径层面。

(五)强化正面宣传。加强医改的正面宣传,及时回应社会关注的热点问题,做好政策的宣传解读,合理引导群众预期,提高人民群众对医改的知晓率和支持率。宣传典型经验和先进人物,发挥医务人员医改主力军作用,提高医务人员参与改革的积极性和能动性。发展健康文化,净化传播环境,加强健康知识传播,引导公众正确认识医学发展规律,树立正确的生命观念和就医理念,提升公众自救互救技能水平和生存素养。加强思想政治工作,深入推进文化建设和文明行业创建工作,进一步引导树立良好的医德医风,发扬医务人员的职业精神。发挥群团和统战工作优势,最大限度凝聚各方共识,推动医改向纵深发展。