一、规划目标
到2020年，全州慢性病防控环境显著改善，努力降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的死亡率较2015年降低10%。到2025年，全州慢性病危险因素得到有效控制，努力实现全人群、全生命周期健康管理，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。
二、主要任务
（一）加强健康教育，提升全民健康素质
1．开展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育体系，普及慢性病防治等健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识。机关、企事业单位要经常性组织开展职业人群健康知识讲座，乡镇（街道）要根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育。村委会和村卫生室要利用农闲季节和逢年过节组织开展慢性病健康知识讲座。州卫计委会同有关部门组织实施我州全民健康素养促进行动等活动。到2020年和2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%。（州卫计委牵头；州教育局、州文广体局配合；各县<市>人民政府负责落实）
2．倡导健康文明的生活方式。创新和丰富预防方式，贯彻零级预防理念，全面加强幼儿园和中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。大力实施“全民健身工程”，积极参加国民体质监测，引导广大人民群众把身心健康作为个人全面发展和适应社会的重要能力，自觉树立以参与体育健身、拥有强健体魄为荣的个人发展理念，让体育健身成为更多人群的基本生活方式。鼓励机关、企事业单位建立工间健身制度，每年开展职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动。依托村（居）委会组织、老年协会、志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。进一步推进健康生活方式行动，组织开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动和控制烟草危害专项行动，开发推广应用健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力。（州卫计委牵头；州教育局、州文广体局，州总工会、团州委、州妇联配合；各县<市>人民政府负责落实）
（二）实施早诊早治，降低高危人群发病风险
1．开展慢性病早期发现。进一步强化实施35岁以上人群首诊测血压，发现高血压患者和高危人群，及时提供干预指导。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健等服务。将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、政府能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施。在高发地区和高危人群中逐步开展肺癌、上消化道癌、宫颈癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检制度，提高老年人健康体检质量，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的筛查率，将口腔健康检查纳入常规体检内容。（州卫计委牵头；州教育局，州财政局配合；各县<市>人民政府负责落实）
2．强化个性化健康干预。依托专业公共卫生机构和医疗机构，建立首诊询问吸烟史制度，提供简短戒烟干预和戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。推进体医融合，各县（市）体育行政部门在有条件的机构开设国民体质监测中心，提供运动健康的专业指导服务。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、龋齿等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，12岁儿童患龋率控制在30%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。（州卫计委牵头；州文广体局，州总工会配合；各县<市>人民政府负责落实）
（三）强化规范诊疗，提高治疗效果
1．建立科学合理的分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗—康复—长期护理服务链。引导三级公立医院逐步减少普通门诊，重点发展危急重症、疑难病症诊疗。完善医疗联合体等多种分工协作模式，提高服务体系整体绩效。逐步完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。（州卫计委牵头；各县<市>人民政府负责落实）
2．切实提高诊疗服务质量。建设医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。（州卫计委牵头；各县<市>人民政府负责落实）
（四）促进医防协同，实现全流程健康管理
1．加强慢性病防治机构和队伍能力建设。发挥慢性病防治专家在政策咨询、监测评价、人才培养、技术指导等方面作用，州卫计委要建立州级慢性病专家委员会，指导各县（市）慢性病防治工作。文山州人民医院、文山州中医医院承担全州各县（市）心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导。各县（市）人民医院、中医医院、疾控中心要配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构要提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。（州卫计委牵头；州发改委，州财政局配合；各县<市>人民政府负责落实）
2．建立健全慢性病防治结合工作机制。疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构要建立分工协作、优势互补的合作机制。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导及防控效果考核评价；医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作，并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。（州卫计委牵头；各县<市>人民政府负责落实）
3．建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，制定完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按照规定纳入诊疗常规。通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构、民办医疗机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。（州卫计委牵头；州发改委，州保险
行业协会配合；各县<市>人民政府负责落实）
4．充分发挥中医药在治未病和促进康复的作用。将中医药优势与健康管理相结合，探索融健康文化、健康管理、健康保险于一体的中医健康保障模式。鼓励社会力量举办规范的中医养生保健机构，加快养生保健服务发展。拓展中医医院及有条件的医疗保健机构服务领域，为群众提供中医健康咨询评估、干预调查、随访管理等服务。鼓励中医医疗机构、中医医师为中医养生保健机构提供保健咨询和调理等技术支持。以各级各类医疗机构为载体，推广融入中医治未病理念的健康生活和工作方式，大力传播中医药知识和易于掌握的中医养生保健技术方法。（州卫计委牵头；各县<市>人民政府负责落实）
（五）完善保障政策，切实减轻群众就医负担。
1．完善医保和救助政策。完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医保相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病有关保险经办服务。（州人社局牵头；州民政局、州卫计委、州保险
行业协会配合；各县<市>人民政府负责落实）
2．保证药品供应。做好城乡高血压、糖尿病、癌症、冠心病等重大疾病药品供应，可以采取联合采购二次议价的方式，合理降低采购价格。加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店在基层的慢性病药品供应保障作用，提高药品供应的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。（州卫计委牵头；州人社局、州工信委、州食药局配合；各县<市>人民政府负责落实）
（六）控制危险因素，营造健康支持性环境。
1．建设健康的生产生活环境。推动绿色清洁生产，落实用人单位职业病防治主体责任，改善作业环境，严格控制尘毒危害，强化职业病防治，全面实施城乡人居环境提升行动，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。按照国家和省级的统一部署，配合建立环境与健康监测、调查和风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。（州发改委、教育局、环保局、住建局、水务局、卫计委、安监局、文广体局按照职责分工负责；各县<市>人民政府负责落实）
2．完善政策环境。加快推进我州公共场所控制吸烟地方性法规的出台，加大控烟力度。严格执行国家烟草与酒类税收政策和不得向未成年人出售烟酒的有关法律法规，减少居民有害饮酒。加强食品安全保障工作，调整和优化食物结构，倡导膳食多样化，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。（州卫计委、州法制办、州食药监局按照职责分工负责；各县<市>人民政府负责落实）
3．加大慢性病综合防控示范区创建工作。以国家、省级慢性病综合防控示范区建设为抓手，培育建设适合不同地区特点的慢性病综合防控模式。到2020年全州建成省级慢性病综合防控示范区2个，国家级1个。到2025年建成省级慢性病综合防控示范区5个，国家级3个。示范区建设要紧密结合卫生城镇创建和健康城镇建设要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面提升示范区建设质量，在强化政府主体责任、落实各部门工作职责、提供慢性病防治管理服务等方面发挥示范引领作用，带动区域慢性病防治管理水平整体提升。（州卫计委牵头；各县<市>人民政府负责落实）
（七）统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展
1．动员社会力量开展防治服务。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、健身、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、
行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务体系发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。（州发改委、州民政局、州财政局、州卫计委、州保险
行业协会按照职责分工负责；各县<市>人民政府负责落实）
2．促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。推进养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。支持有条件的养老机构设置医疗中心，有条件的二级以上综合医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。鼓励和引导商业保险机构通过新建、参股等方式，积极兴办医养融合的新型养老社区。（州卫计委牵头；州民政局、州保险
行业协会配合；各县<市>人民政府负责落实）
3．推动互联网创新成果应用。促进互联网与健康产业融合，发展智慧健康产业，推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务。积极探索慢性病健康管理服务新模式。（州工信委、州卫计委、州发改委按照职责分工负责；各县<市>人民政府负责落实）
4．发展健身休闲运动产业。进一步优化市场环境，培育多元主体，引导社会力量参与健身休闲设施建设运营。促进全民健身与旅游业融合发展，推动区域健身产业服务圈建设，发掘、整理、推广少数民族民间传统体育项目，创建一批具有我州地域特点和自主知识产权的户外运动项目与品牌，结合“少数民族文化生态保护村寨”等项目建设，形成一批具有民族传统体育特色的体育产业集聚区、体育旅游示范基地、运动休闲发展带和体育特色小镇。（州文广体局牵头；各县<市>人民政府负责落实）
（八）增强科技支撑，促进监测评价和研发创新。
1．完善监测评估体系。整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，进一步加强死因监测、肿瘤登记和心血管疾病报告制度，建立州、县（市）两级慢性病与营养监测信息网络报告平台，逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，定期发布慢性病相关监测信息。基本摸清我州主要慢性病状况、影响因素和疾病负担。运用大数据等技术，加强信息
分析与利用，掌握慢性病流行规律及特点，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量、农产品质量安全监测，逐步实现跨
行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换，动态实时环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。（州卫计委牵头；州环保局、州农业局、州食药监局配合；各县<市>人民政府负责落实）
2．推动科技成果转化和适宜技术应用。加强州级临床医疗机构的技术创新，完善重大慢性病
研究体系。以信息、生物和医学科技融合发展为引领，加强慢性病防治基础
研究、应用
研究和转化医学
研究。统筹优势力量，推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复和创新药物等
研究，重点支持精准医疗、“互联网+健康医疗”、大数据等应用的关键技术和基因检测等新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。针对中医药具有优势的慢性病病种，总结形成慢性病中医健康干预方案并推广应用。结合慢性病防治需求，遴选推广成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和应用推广。开展慢性病社会决定因素与疾病负担
研究，探索有效的慢性病防控路径。在专业人才培养培训、信息沟通及共享、防治技术交流与合作、能力建设等方面积极参与慢性病防治交流与合作。（州科技局牵头；州卫计委、州食药监局、州科协配合；各县<市>人民政府负责落实）
三、保障措施
（一）强化组织领导。各县（市）人民政府要把人民健康放在优先发展战略地位，将慢性病防治作为健康文山建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入重要民生工程，确定工作目标和考核指标，制定各县（市）慢性病防治
规划及实施方案，强化组织实施，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期
研究解决慢性病防治工作中的重大问题。（各县<市>人民政府负责）
（二）落实部门责任。卫计部门要会同有关部门共同组织实施本
规划并开展监督评估。财政部门要按照政府卫生计生投入政策要求落实相关经费。人社部门要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。各级防治重大疾病综合协调机构要发挥统筹协调作用，推动本级工业和信息化、教育、科技、民政、人社、环保、住建、农业、安监、食药监、文广体等部门履行职责，形成慢性病防治工作合力。（州防治重大疾病工作联席会议制度办公室牵头，各成员单位按照职责分工负责；各县<市>人民政府负责落实）
（三）加强人才培养。完善有利于人才培养使用的政策措施，加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养。加强医教协同，深化院校教育改革，加强对医学生慢性病防治有关知识和能力的教育培养，支持高校设立健康促进、健康管理等有关专业，加强有针对性的继续医学教育，着力培养慢性病防治复合型、实用型人才。完善专业技术职称评定制度，促进人才成长发展和合理流动。（州教育局、州人社局、州卫计委按照职责分工负责；各县<市>人民政府负责落实）
（四）营造良好氛围。各级各部门要广泛宣传维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持参与慢性病防治的良好氛围。（州卫计委牵头；州文广体局配合；各县<市>人民政府负责落实）
四、督导与评估
有关部门要按照任务分工各负其责，及时掌握工作进展，定期交流信息，建立监督评价机制，联合开展督查和
规划实施进度和效果评价，2020年对
规划实施情况进行中期评估，2025年组织
规划实施终期评估。各县（市）要将
规划实施情况作为政府督察督办的重要事项，推动
规划各项目标任务落实。（州防治重大疾病工作联席会议制度办公室牵头，各成员单位按照职责分工负责；各县<市>人民政府负责落实）
